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Schadenart
Um welchen Schaden handelt es sich?
Versicherungsnehmer
Vorname / Name:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer:
(wann erreichbar?)
Email-Adresse:
Versicherer
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsscheinnummer:
Angaben zum Schaden
Schadentag:
Uhrzeit:
Wie ist der Schaden ist entstanden? Beschreibung des Schadenherganges.
Gibt es einen Geschädigten?
Wenn ja, Name, Adresse, Telefonnummer, etc. ...
Was wurde beschädigt?
Schadenhöhe (geschätzt):
Selbstbeteiligung:
Vorsteuerabzugsberechtigt: ja nein
Schadenzahlung soll
erfolgen an:
Zusätzliche Informationen
Sie erklären Ihr Einverständnis, dass Ihre Daten von unserem Haus, den Versicherungsunternehmen und den beteiligten Rückversicherern gespeichert werden, soweit dies erforderlich ist.
Einverstanden*
Krist Assekuranzmakler | Telefon (08561) 8140 | Fax (08561) 984749 | www.richtiggutversichert.de