KFZ-SCHADENANZEIGE KURZ < zurück
Schadenart
Um welchen Schaden handelt es sich?
Versicherungsnehmer
Vorname / Name:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefonnummer:
(wann erreichbar?)
Email-Adresse:
Vorsteuerabzugsberechtigt: ja nein
Versicherer
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsscheinnummer:
Selbstbeteiligung:
Angaben zum Fahrzeug
Fabrikat:
Typ:
Amtl. Kennzeichen:
Km-Stand am Unfalltag:
Was ist am Fahrzeug beschädigt?
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
Angaben zum Schaden
Schadentag:
Uhrzeit:
Schadenort:
Wie ist der Schaden ist entstanden? Beschreibung des Schadenherganges.
Name und Adresse des Fahrers:
Führerschein des Fahrers ausgestellt am:
Polizeilich aufgenommen: nein ja
Anschrift der Dienststelle / Tagebuchnummer?
Zeugen mit Name, Anschrift, Telefon:
Zusätzliche Informationen:
Sie erklären Ihr Einverständnis, dass Ihre Daten von unserem Haus, den Versicherungsunternehmen und den beteiligten Rückversicherern gespeichert werden, soweit dies erforderlich ist.
Einverstanden*
Krist Assekuranzmakler | Telefon (08561) 8140 | Fax (08561) 984749 | www.richtiggutversichert.de